妊娠合并急性阑尾炎--掌上医讯

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概述：急性阑尾炎(acute appendicitis)是妊娠期最常见的外科合并症。孕妇急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，可发生在妊娠各期，以妊娠中期最为多见。因妊娠期急性阑尾炎不易诊断，病情发展较快，并发症多，故早期诊断与及时处理极为重要。
急性阑尾炎(acute appendicitis)是妊娠期最常见的外科疾病。妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，国内资料0．5‰～1‰。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但在妊娠前6个月常见，分娩期及产褥期少见。通常认为妊娠与急性阑尾炎的发生无内在联系。妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此应掌握妊娠期阑尾炎的特点，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。

急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科合并症之一。由于妊娠子宫不断增大，使阑尾的位置亦发生改变，症状体征不典型，易引起误诊。因此及时诊断有重要意义。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.妊娠中期后子宫增大较快，盲肠和阑尾由髂窝逐渐上升，使阑尾向上、向外、向后移位，阑尾位置发生改变(图1)，使阑尾炎的典型体征麦氏点压痛失去了临床意义。

2.妊娠期腹壁肌肉松弛，阑尾被子宫掩盖而远离腹壁，加上增大的子宫使腹壁抬高，壁层腹膜被撑开，腹膜不易受到炎症阑尾刺激而使典型的腹部体征不明显。

3.妊娠期体内类固醇激素分泌增多使阑尾局部防御及自行局限机制受影响，促进了炎症的发展，加之盆腔血管丰富、充血和炎症易随血行扩散，增大的宫体又阻隔了阑尾并使网膜相对较短并移位，将网膜推向上腹部使炎症阑尾位置上移时感染易在上腹部扩散，而不易被网膜包裹局限，因而妊娠期阑尾炎发展快，并发症多。

急性阑尾炎按病情进展可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎和阑尾穿孔。阑尾炎早期阑尾充血水肿，炎症仅局限在黏膜层，为单纯性阑尾炎；以后炎症进一步发展，阑尾高度充血，肿胀明显，阑尾腔可见溃疡及黏膜坏死，有小脓肿形成，为急性化脓性阑尾炎。后期部分或整个阑尾全层坏死，呈暗红色或黑色，如合并穿孔，炎症局限，可形成阑尾周围脓肿。

【病因】

病因：阑尾炎症的病因是由于阑尾管腔的堵塞和细菌的侵入或慢性阑尾炎的急性发作。妊娠中期后宫体增大对阑尾管壁的压迫使阑尾管腔易于堵塞，盲肠阑尾随宫体增大位置逐渐上移也造成了阑尾的扭曲、粘连、缺血及管腔堵塞，使妊娠中期后阑尾炎的发病率相对增加。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：临床医师在对妊娠期急腹痛的患者进行诊断时，必须掌握妊娠期阑尾炎临床表现的特点，并与妇产科疾病如早产、临产时的宫缩痛、附件扭转、黄体破裂、异位妊娠、胎盘早剥、子宫肌瘤变性、圆韧带综合征等相鉴别；在孕妇有上消化道症状及上腹痛时尚须与上腹部内外科急诊相鉴别，如急性胃肠炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肠梗阻、右侧输尿管结石、肠系膜淋巴结炎等。

1. 卵巢肿瘤蒂扭转多见于妊娠早、中期及产后，常有下腹部包块史，表现为突发性、持续性下腹痛，如肿瘤血运受阻，肿瘤坏死，可有局限性腹膜炎表现。双合诊检查，可触及囊性或囊实性包块，有触痛，B超可明确诊断。

2. 异位妊娠破裂应与妊娠早期急性阑尾炎鉴别。病人停经后可有小量不规则阴道出血，持续性下腹痛和肛门坠胀感。双合诊检查，宫颈举痛明显，后穹隆可饱满、触痛，右附件区可触及包块，B超显示盆腔内有液性暗区，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可确诊。

3.右侧急性肾盂肾炎起病急骤，一般寒战后出现高热，疼痛始于腰胁部，沿输尿管向膀胱部位放射，同时伴有尿痛、尿频、尿急等膀胱刺激症状。查体右侧肾区叩击痛明显，上输尿管点和肋腰点有压痛，无腹膜刺激症状。尿常规镜下可见大量脓细胞和白细胞管型。

4.右侧输尿管结石绞痛剧烈，疼痛部位在腰胁部，向大腿内侧和外生殖器放射。实验室检查尿中可见红细胞，X线或B超显示尿路结石即可确诊。

5.胆绞痛多见于急性胆囊炎和胆石症。疼痛多见于右上腹肋缘下，阵发性绞痛，夜间多发，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒战、发热、恶心、呕吐，亦可有阻塞性黄疸。X线、B超或胆囊造影可协助诊断。

6.上消化道溃疡急性穿孔常有溃疡病史，一般为全腹疼痛，查体腹肌紧张，压痛反跳痛明显。X线立位检查多有膈下游离气体，可协助诊断。

7. 胎盘早剥应与妊娠晚期急性阑尾炎鉴别。胎盘早剥常有妊高征和外伤史，腹痛剧烈，检查子宫坚硬，僵直性收缩，胎心变慢或消失，产妇可有急性失血及休克症状。腹部B超显示胎盘后血肿，可明确诊断。

1．妊娠早期需与右侧胎盘早剥、妊娠期急性脂肪肝、子宫肌瘤红色变性相鉴别。
3．分娩期需与子宫破裂相鉴别。
4．产褥期与产褥感染不易区分。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.处理原则一旦诊断应立即手术。鉴于妊期急性阑尾炎的诊断较非孕期困难，若漏诊而导致穿孔、腹膜炎，将明显增加母儿死亡率。因此不论在任何妊娠期，高度怀疑阑尾炎时，应放宽开腹指征，一定比例的阴性开腹是允许的。根据瑞典文献总结778例疑急性阑尾炎中，总手术诊断符合率为65%，早妊期手术诊断符合率可达77%，而中孕期为57%。Cunningham等(2001)强调，即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。Sharp(1994)总结自1963ｖ1985年6篇文献妊娠期阑尾炎712例中阴性开腹率为20%ｖ30%。但Sharp也指出，在开腹探查阑尾正常时，应仔细寻找其他产科及非产科急腹症。

2.手术注意事项

(1)手术切口：早妊期可采取麦氏切口，中孕期及晚期取右腹直肌旁切口为宜，同时将手术床向左倾斜30°，使增大的子宫左移，便于暴露阑尾。

(2)手术操作轻柔，用纱布保护切口，尽量避免刺激子宫。手术中尽量避免缺氧与低血压，以免胎儿受损。

(3)如阑尾已穿孔应切除阑尾，如阑尾坏死形成脓肿，则应在腹腔放引流，不要做阴道引流。

(4)除非有产科指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时做剖宫产。孕末期如已发展成腹膜炎或腹腔脓肿时，可以同时做剖宫产，但这样可能明显增加产妇的病死率。

(5)术后给大量抗生素。如已近产期可任其自然分娩，如离产期尚远则可给镇静药保胎治疗。在选用宫缩抑制剂时要慎用?受体兴奋剂如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等，现已发现妊娠期急性阑尾炎并肺损害与上述药物有关。De Veciana等(1994)报道49例妊娠并阑尾炎中9例(18%)有肺损害，其中2例成人呼吸窘迫综合征与7例肺水肿，与输液过多及用宫缩抑制剂有关。

(6)分娩后子宫缩小，可使原来局限的脓肿扩散到腹腔，此时应急诊开腹引流。

妊娠期用腹腔镜做阑尾切除术虽有报道，如Reedy等(1997)报道妊娠20周以前用腹腔镜与开腹探查术比较围生儿预后无差别。但因经验尚少，其应用价值尚待评估。

休克者，以血压综合征的发生。
(3)切口选择：妊娠早期可取麦氏切口。诊断不能肯定时行正中切口，有利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1／3部位。
(4)术中操作：避开子宫找到盲肠及阑尾，在基底部结扎、切除阑尾，内翻缝合。最好不放置腹腔引流，以减少对子宫刺激引起利托君等。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关症状展开

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